近日，有媒體推出了中國醫(yī)院門診量百強榜，其中廣東省中醫(yī)院以一年770萬的門診量排名第一。大家在疑惑為什么第一不是宇宙最大醫(yī)院鄭大一附院的同時，是否有想過，其實，這龐大的門診量，也正面臨著危機。
▍百萬處方正回流基層
據(jù)《文匯報》報道，根據(jù)最新統(tǒng)計，上海已開出110萬張“延伸處方”，換言之，至少有100多萬人次門診量回流到社區(qū)。
此外，2017年度市級醫(yī)院門急診總量較上年同期增長幅度為0.73%，為2013年以來歷年同期增長幅度的最低水平。相反，區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同比分別增長4.69%、1.51%。區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門急診總量增幅首次超過市級醫(yī)院。
此外，2017年度市級醫(yī)院門急診總量占全市醫(yī)療機構(gòu)總量的30.72%，較上年同期下降0.75%；而區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門急診總量已占全市醫(yī)療機構(gòu)總量的60.01%，承擔(dān)了上海市大部分醫(yī)療任務(wù)。
上海市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷表示，“雖然還不能就此斷言已經(jīng)達到就醫(yī)回流的拐點，但這確實是新醫(yī)改背景下出現(xiàn)的一個重要、可喜的變化?！?br/> ▍大醫(yī)院面臨四大挑戰(zhàn)
雖然，目前而言大醫(yī)院仍然占據(jù)著醫(yī)療體系中絕對的優(yōu)勢地位，但是，隨著各省分級診療政策的落地，大醫(yī)院將面臨下面幾大挑戰(zhàn)：
1、門診業(yè)務(wù)量減少
目前，巨大的門診量確實為大醫(yī)院整體收入貢獻了不小的比例，但隨著分級診療政策的推進，大醫(yī)院門診量增長減緩、停滯甚至下降將不可避免。
在去年9月，東莞市人民政府辦公室印發(fā)了《東莞市推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展工作方案》，明確指出在門診業(yè)務(wù)上，三級醫(yī)院和鎮(zhèn)街醫(yī)院要逐步壓縮和關(guān)停普通門診，原則上僅保留專科（專家）門診。
事實上，目前在分級診療政策的推進下，大醫(yī)院對于病人回流社區(qū)這一趨勢，也開始悄然轉(zhuǎn)型。作為大醫(yī)院代表的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，近期一個重要的轉(zhuǎn)型風(fēng)向是不再追求門診量的飆升，甚至明確提出“零增長”，轉(zhuǎn)而鼓勵各學(xué)科聚焦解決老百姓的疑難重癥。
而此前，仁濟醫(yī)院也貼出通知：3月31日下午5點門診結(jié)束后，將正式關(guān)閉普內(nèi)科普通門診。
2、收入減少
業(yè)務(wù)量縮減帶來的是業(yè)務(wù)收入的減少，甚至是虧損。
湖南省湘雅醫(yī)院院長孫虹此前在一論壇上表示，湘雅醫(yī)院于2016年1月1日零點起正式啟動藥品零加成試點，運轉(zhuǎn)一年后，醫(yī)院虧損2個多億。
2017年6月6日，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院院長蘭平在“省市校共建10周年”活動上表示，醫(yī)院年收入15億元，在取消藥品加成后，即便算上加強醫(yī)院管理所節(jié)省的成本，一年的缺口仍大約為8000萬元。
除了取消藥品加成，醫(yī)藥分開、處方外流對大醫(yī)院的影響，也不容忽視。
4月9日，微醫(yī)董事長廖杰遠在“西湖論壇”上透露，“全國處方共享平臺”將于今年5月成立，預(yù)計今年年底，完成與200家大中型醫(yī)院的對接，每天流出處方超過50萬張。
早前，中國社會學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬曾經(jīng)預(yù)測：“最晚到2018年，大量公立醫(yī)院包括三甲醫(yī)院都會虧損?！?br/> 3、發(fā)展受限
早在2014年6月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，該通知提出“四嚴(yán)”：嚴(yán)控公立醫(yī)院床位審批，嚴(yán)控公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)控公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。
2017年7月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，明確要求從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和豪華裝修，對超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的要逐步壓縮床位?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過10%。
政府在落實分級診療過程中，同樣采取了嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的政策手段，在分級診療以及國家其他衛(wèi)生政策落地后，將無法繼續(xù)依靠擴張規(guī)模以增加業(yè)務(wù)量來進行發(fā)展。
4、加劇醫(yī)務(wù)人員流動
隨著三級醫(yī)院業(yè)務(wù)收入減少，基層醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策落實，加上社會辦醫(yī)、醫(yī)生集團、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的沖擊，大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的流動性將逐步加劇。
近日，在筆者的文章《大批三甲醫(yī)院醫(yī)生，集體辭職辦醫(yī)院！》也提到，上海有兩家民營眼科醫(yī)院，去年整一年，上海公立醫(yī)院眼科的手術(shù)量下滑的非常厲害，甚至達30%-50%，特別是白內(nèi)障。社會辦醫(yī)、醫(yī)生集團對于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的影響，正在慢慢彰顯。
都說得醫(yī)生者得天下。近年來，大量醫(yī)生離開體制加盟民營醫(yī)院，民營醫(yī)院數(shù)量增長超過公立醫(yī)院，公立醫(yī)院患者流量受民營醫(yī)院影響而下降，這些已經(jīng)是不言而喻的事實。
無論如何，“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回基層”，是國家新一輪醫(yī)改推進分級診療制度建設(shè)的目標(biāo)。未來，在醫(yī)保、新農(nóng)合等收緊，加強培育基層醫(yī)院的趨勢下，大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)會越來越弱。
